Month: Mart 2025

Alergija je pretjerana reakcija imunog sistema organizma na strane čestice koje se zovu antigeni. Razlika između alergije i atopije je u tome što atopiju prati povećana produkcija antitijela koja se zovu imunoglobulini E. U praksi se ova dva termina često koriste kao sinonimi.

Uloga imunog sistema jeste odbrana organizma od svih faktora koji mogu narušiti zdravlje. Kada ćelije imunog sistema otkriju česticu koju prepoznaju kao štetnu, pokreće se inflamatorni odgovor. Oslobađa se veliki broj supstanci, a jedna od njih je i histamin.

Na mjestu otpuštanja histamin izaziva širenje krvnih sudova što dovodi do crvenila. Histamin povećava propustljivost zida krvnih sudova što dovodi do pojave otoka. Histamin takođe stimuliše nervne završetke što izaziva svrab. Crvenilo, otok i svrab su tipični simptomi alergijske reakcije na koži koju još nazivamo i koprivnjača.

Cirkulišući krvlju histamin ispoljava i sistemske efekte kao što je pad krvnog pritiska. Nagli pad krvnog pritiska može biti opasan za organizam, pa srce kao odgovor počne ubrzano da radi. Dolazi i do grčenja glatkih mišića disajnih puteva što može otežavati disanje. Povećano je stvaranje sluzi u nosu i disajnim putevima, kao i pljuvačke u ustima. Otežano disanje i pad pritiska koji može dovesti do gubitka svijesti karakteristični su simptomi anafilakse.

Anafilaksa je životno ugrožavajući oblik alergijske reakcije koja se vrlo brzo razvija. Lijek u slučaju anafilaktičke reakcije je injekcioni adrenalin (epinefrin), a osobi je potrebna i hitna medicinska pomoć.

Alergije na hranu razvijaju se najčešće već u djetinjstvu. Uglavnom su to alergije na orašaste plodove, voće i povrće, polen, pšenicu, školjkare. Izbjegavanje hrane koja sadrži namirnice na koje ste alergični najbolji je vid zaštite.

Alergijske reakcije na koži mogu se javiti pri ponovljenom kontaktu sa supstancom na koju je koža preosjetljiva. Ove alergijske reakcije zovu se kontaktni alergijski dermatitis. Osnova liječenja su izbjegavanje alergena i kratkotrajna terapija gelovima, mastima ili kremama za ublažavanje iritacije i upale.

Atopijski dermatitis je najčešća vrsta ekcema, pa se ova dva naziva nekad koriste kao sinonimi. U pitanju je hronična upalna bolest kože koja je najčešće prisutna od ranog detinjstva. Neophodno je kontrolisanje svraba dobrom hidratacijom kože i primenom krema, masti i gelova sa umirujućim dejstvom.

Preosjetljivost disajnih puteva na alergene može dovesti do alergijske astme. Javljaju se otežano disanje, stezanje u grudima, nedostatak vazduha i kašalj. Liječenje astme je simptomatsko - održava se prohodnost disajnih puteva i smanjuje upala. Najčešće se primenjuju lijekovi za inhalaciju jer dejstvo ispoljavaju direktno na disajne puteve. Često je potrebno više od jednog leka za kontrolisanje simptoma. Lekovi u terapiji astme se uvode postepeno, a isto tako se i izbacuju. Nagli prekid korištenja terapije zbog osećaja smanjenja simptoma dovodi do pogoršanja stanja. Obično se nakon tri meseca dobre kontrole bolesti može razmotriti opcija izbacivanja pojedinog leka iz terapije.

Alergijski rinitis je hronična upalna bolest nosne sluzokože. Alergijski rinitis može se javljati sezonski ili biti stalno prisutan. Dolazi do otoka nosne sluznice što otežava disanje na nos, javljaju se svrab i curenje iz nosa uz kijavicu. Kihanje je pokušaj uklanjanja alergena iz nosa i grla brzim izbacivanjem vazduha. Simptomi su prisutni u obe nozdrve i duže od 1h dnevno. Može se javiti i slivanje vodenog sekreta iz nosa u grlo. Ako su dodatno prisutni svrab, crvenilo i suzenje očiju onda se radi o rinokonjuktivitisu.
Okidač pojave simptoma kod alergijskog rinitisa mogu biti dim, mirisi, promene spoljašnje temperature.

Kako spriječiti simptome alergije?

Osobe sa sezonskim alergijskim rinitisom treba da počnu sa terapijom 2-4 sedmice prije sezone polena. Na ovaj način se sprečava nastanak simptoma alergije. Preporučuju se sprejevi za nos koji sadrže antihistaminike - lijekovi koj sprečavaju djelovanje histamina. Takođe se koriste oralni antihistaminici. Oni se obično piju jednom dnevno, svaki dan u isto vrijeme.

U otklanjanju simptoma efikasni su i sprejevi za nos sa kortikosteroidima. Oni smanjuju reaktivnost nosne sluzokože i mogućnost nastanka simptoma alergijskog rinitisa. Mogu se koristiti duži period jer se lokalnom primjenom izbjegavaju njihovi potencijalni neželjeni efekti na ostatak organizma. Izbor kortikosteroida vrši se u dogovoru sa doktorom.

Inhalacioni kortikosteroidi koriste se kod djece, trudnica, dojilja i odraslih osoba sa alergijskom astmom. Za razliku od sprejeva za nos koji djeluju samo na nosnu sluzokožu, oni smanjuju upalnu reakciju u bronhijama i plućima. Zbog mehanizma dejstva, kortikosteroidi se ne koriste za ublažavanje već nastalog napada astme. Oni ne mogu djelovati dovoljno brzo da pomognu u uklanjanju nastalih simptoma. Važno ih je koristiti redovno u svrhu prevencije napada, posebno u sezoni alergena.

Izbjegavajte kontakt sa alergenom.

Grinje su sitni paraziti koji se nalaze u kućnoj prašini, tepisima, posteljini. Za smanjenje izloženosti grinju preporučuje se redovno usisavanje tepiha, korištenje uređaja za prečišćavanje vazduha u kući, izbor posteljine nepropusne za grinje.

Osobe alergične na životinjsku dlaku trebale bi u potpunosti izbjegavati kontakt sa životinjama na koje su alergične. Ako je to nemoguće, trebalo bi životinju držati van spavaće sobe. Prečišćavajte vazduh u kući i koristite posteljinu na kojoj se životinjska dlaka teško zadržava.

U sezoni polena, kod polenske alergije, preporuka je izbjegavati izlazak iz kuće danima kada je koncentracija polena u vazduhu visoka. Kada je to nemoguće, preporučuje se držanje zatvorenih prozora kako polen ne bi uleteo u kuću. Izbjegavajte sušenje odjeće napolju i tuširajte se prije spavanja kako bi smanjili izloženost polenu tokom noći.

Smanjenje vlažnosti u prostorijama stvara nepovoljne uslove za razvoj buđi i tako smanjuje izloženost ovom alergenu. Klima uređaje treba redovno čistiti, a na zahvaćene dijelove zidova i namještaja treba primijeniti sredstva za uništavanje buđi.

Liječenje alergija

Ispiranje nosa fiziološkim rastvorom uklanja alergen sa nosne sluznice i može smanjiti intenzitet simptoma alergije. Preporučuje se djeci, trudnicama, dojiljama i odraslim osobama sa alergijskim rinitisom.

Kod začepljenog nosa pomažu sprejevi za nos sa dekongestivima - supstance koje sužavaju krvne sudove. Suženjem krvnih sudova sluzokože nosa smanjuje se njena otečenost i olakšava disanje kod začepljenog nosa. Djelimično se smanjuje i curenje iz nosa. Sprejevi za nos sa dekongestivima djeluju vrlo brzo nakon primjene, međutim imaju ozbiljne neželjene efekte. Ako se koriste duže od 3-5 dana mjesečno, ovi sprejevi za nos izazivaju oštećenje nosne sluzokože. Javljaju se simptomi rinitisa kada prestanete sa primjenom spreja, što zahtjeva njegovu svakodnevnu primjenu. Stvara se začarani krug sa sve većim oštećenjem sluzokože nosa.

Dekongestivi se mogu naći i u preparatima za oralnu primjenu. Uglavnom su to proizvodi namijenjeni ublažavanju simptoma gripe i prehlade. Ne preporučuje se njihova primjena kod alergijskog rinitisa. Mogu izazvati iritabilnost, glavobolju i nesanicu. Posebno su opasni kod srčanih bolesnika i starijih osoba jer dovode do aritmije i povećanja krvnog pritiska.
Liječenje alergijskog rinitisa obično traje manje od tri mjeseca, a započeti se može ponovo pri novoj pojavi simptoma.

Alergijske reakcije na koži mogu se liječiti oralnim antihistaminicima i lokalnim nanošenjem preparata na zahvaćen dio tijela. Kreme, masti i gelovi sa antihistaminicima lokalno ublažavaju dalji razvoj svraba i crvenila. U istu svrhu mogu se koristiti preparati sa pantenolom, alojom, kamilicom. Svi, a posebno osobe osjetljive na UV zrake, treba da nanose preparate sa zaštitnim faktorom na izložene dijelove kože prije izlaska na sunčevu svjetlost.

Pojedine oralne antihistaminike i sprejeve za nos sa kortikosteroidima mogu koristiti trudnice i dojilje. Za njih nisu zabilježeni neželjeni efekti na plod i dojenče tokom pravilne primjene. Odabir lijeka treba vršiti u konsultaciji sa doktorom, na osnovu izraženosti simptoma alergije.

Osobama sa težim simptomima ili kada liječenje nije uspješno preporučuje se imunizacija alergenima. Ovo je metoda primjene kontrolisanih doza alergena na koji je osoba alergična kako bi se promijenio odgovor imunog sistema. Alergen se ubrizgava pod kožu ili stavlja ispod jezika, pod kontrolom zdravstvenih radnika. Cilj je smanjenje alergijske reakcije pri kontaktu sa alergenom u svakodnevnom životu.

Nema sigurnih dokaza da primjena bilo kojeg suplementa može smanjiti simptome alergijskih bolesti. Međutim, primijećen je nedostatak pojedinih nutrijenata kod osoba sklonih alergijskim bolestima. Nedostatak vitamina C, vitamina D, vitamina E, cinka i omega-3-masnih kiselina može biti povezan sa poremećajem u radu imunog sistema i izraženijim simptomima alergije. U slučaju da dnevne potrebe ne mogu biti zadovoljene raznovrsnom ishranom, suplementacija je najbolja alternativa.

mr ph. Tamara Devetak

Prestanak uzimanja pilule trebao bi se zasnivati na simptomima koje osjećate i na preporuci ginekologa. U perimenopauzi ciklusi su neredovni.

No to ne podrazumijeva siguran polni odnos jer žene ne prestaju odmah biti plodne.
Iz tog razloga preporučujemo da slijedite preporuke ginekologa u prvom razdoblju ulaska u menopauzu.
I u menopauzi možete biti plodni.

Pošto plodnost kod žena ne prestaje odmah, prva je preporuka posavjetovati se s ginekologom, a u slučaju da ne postoji mogućnost odlaska ginekologu u kratkom periodu, preporuka bi bila nastaviti sa pilulom u perimenopauzi.

Smanjenje broja folikula u jajnicima započinje sa 35 godina što se ubrzava u predmenopauzi i uzrokuje neplodnost. Iako ovo uvelike varira od žene do žene, vjerovatnost da da će žena neočekivano zatrudnjeti nakon 45. je oko 15%.
Iz tog se razloga kontracepcija preporučuje polno aktivnim ženama u perimenopauzi.
Perimenopauza ili predmenopauza, tranzitni period koji prethodi menopauzi, može trajati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.
Definišu ga hormonalne promjene koje uzrokuju neredovite cikluse.
Provjera hormona ili liječenje u perimenopauzi se ne preporučuju jer nivo hormona uveliko varira što interpretaciju čini teškom, a moguće i netačnom. Stoga je ostanak na efikasnoj metodi kontracepcije najsigurnija opcija jer plodnost još može biti snažna.

Smanjenje broja folikula u jajnicima započinje s 35 godina što se ubrzava u predmenopauzi i uzrokuje neplodnost. Iako ovo uveliko varira od žene do žene, vjerovatnost da će žena neočekivano zatrudnjeti nakon 45. je oko 15%.
Iz tog se razloga kontracepcija preporučuje polno aktivnim ženama u perimenopauzi.

Nakon 50. godine opasnost od trudnoće je rijetka, ali se lokalna kontracepcija ipak preporučuje.

Preporučujemo ženama da prekinu uzimati pilulu i vide vraća li im se ciklus ili ne. Jednom kad nastupi menopauza, jajnici više ne proizvode folikule ili hormone koji omogućuju trudnoću.

Kako menopauza mijenja vašu kožu? Menopauza utiče na vaše tijelo (Koji su glavni efekti menopauze na vaše tijelo? ) Kada jajnici prestaju stvarati hormone estrogen i progesteron. U predmenopauzi, tokom menopauze i u postmenopauzi žene primjećuju promjene u strukturi lica i sveukupnoj čvrstoći. U kratko vrijeme gornji se sloj kože stanjuje i postaje vidljivo izboraniji. Koža može postati suha, osjetljiva, s povremenim svrabom,a mogu se pojaviti i menopauzalne akne. Donosimo vam razloge ubrzavanja starenja kože u menopauzi i načine kako usporiti taj proces.

Uticaj menopauze

Kroz opservaciju i analizu promjena na koži kod stotinu žena Vichyjevi stručnjaci sada razumiju da gubitak estrogena nije ni jedini problem kože u menopauzi. Tokom tog burnog razdoblja smanjuje se nivo i drugih hormona, uključujući DHEA. Znanost je dugo utvrđivala vezu između gubitka ovog prohormona kojeg tijelo prirodno proizvodi, punim imenom dehidroepiandrosteron, i starenja kože. Nadalje, Vichy je odredio da 38 procesa u koži na nivou epidermisa ili dermisa zavisi o DHEA što otkriva njegovu osnovnu ulogu u održavanju mladolikosti kože. Do trenutka kad žena ulazi u menopauzu do 90% DHEA u tijelu je već iščezlo. Istraživanja pokazuju da DHEA, kad se nanosi topički, djeluje na kolagen, debljinu epidermisa, hidrataciju i stvaranje sebuma boreći se protiv najprimjetnijih promjena kroz koje koža žena prolazi u menopauzi: gubitak gustine i suhoća.

Zašto je koža u menopauzi isušena i svrbi?

Uzrok suhoće kože žena u menopauzi je opadanje nivoa hormona DHEA i estrogena (Šta je menopauza?). Koža koja se prirodno hidrira svojim vlastitim sebumom sad je progresivno suša zbog istovremenog otpuštanja lipida i izgradnje sebuma što uzrokuje svrab. Koža u postmenopauzi sadrži do 57% manje esencijalnih lipida koji je hrane nego koža u predmenopauzi. Dermatolozi savjetuju usvajanje rutine njege kože koja će nadoknaditi ovo specifično usporavanje: „Najprije obnovite funkciju barijere kože koja omogućuje dobru hidrataciju“, kaže dr. Shannon Humphrey. Sada je vrijeme da prijeđete na hranjivije kreme za intenzivno nahranjenu kožu, a tako i njenu zaštitu i obnovu funkcije barijere.

Kako njegovati kožu u menopauzi?

Uvrštavanje aktivnih sastojaka koji oponašaju višestruko djelovanje DHEA-e u koži pomoći će da se uspori ubrzano starenje u menopauzi. Tražite hranjive aktivne sastojke koji suzbijaju stanjivanje epidermisa i „papirnati“ izgled kože karakterističan za menopauzu. Revolucionarni sastojak, ProxylaneTM, podstiče sintezu molekula i epidermis za djelovanje na čvrstoću i smanjenje bora. Sastojci poput Hediona koji djeluju na izgradnju lipida suzbijaju opadanje proizvodnje sebuma. Kao i u svakoj etapi života, suhoj koži u menopauzi prijaju dermatološki referentni hidratantni aktivni sastojci – hijaluronska kiselina i glicerin za sprečavanje suhoće i svraba.

Šta su menopauzalne akne?

Suha koža i gubitak čvrstoće ključni su problem, no za neke žene menopauza (Perimenopauza i menopauza: koji su rani simptomi?) može uzrokovati akne s kojima su se pozdravile u mladosti. Koji su medicinski razlozi menopauzalnih akni? Estrogen i progesteron igraju ulogu u regulaciji tvorbe androgena, muških hormona koji smanjuju sebum. Zato kad padne razina ženskih hormona, prekomjerna tvorba androgena može uzrokovati nakupljanje sebuma na epidermisu što pokreće akne. Njega za kožu ciljanog djelovanja, obično umjerena i kratkotrajna, može pomoći u liječenju menopauzalnih akni. Kombinujte gel za svakodnevno pranje s maskom i pilingom jednom do dva puta sedmično kako biste uklonili višak sebuma. Upotreba dnevne hidratantne njege s SPF-om jer sunce može uzrokovati akne i noćne kreme formulisane za kožu u menopauzi takođe će pomoći. Ako menopauzalne akne ne nestanu, posjetite dermatologa.
Pristupite menopauzi holistički

Dermatolog dr. Humphrey savjetuje holistički pristup menopauzi i postmenopauzi. „Važno je uzeti u obzir opšte dobrostanje: fizički izgled i zdrava koža samo su mali dio opšteg dobrog stanja. Zdrava ishrana, fizička aktivnost, smanjenje stresa, poboljšanje kvaliteta života – sve to zajedno olakšava period menopauze."

ŠTA SE DOGAĐA SA KOŽOM TOKOM MENOPAUZE?

Postoje 3 tipa kliničkih promjena povezanih sa starenjem kože lica kod žena u postmenopauzi: atrofija, opuštanje i suhoća. Objasnit ćemo sva tri…

Na nivou epidermisa
Usporavanje obnove keratinocita uzrokuje nakupljanje starih keratinocita. Sinteza lipida je smanjena što dovodi do promjena u funkciji barijere kože i suhoće kože što dovodi do sporijeg ljuštenja i promjene optičkih svojstava rožnatog sloja koji gubi sjaj i postaje žućkast.

Na nivou dermalno-epidermalne funkcije
Tokom procesa starenja dermalno-epidermalna uloga postaje ravnija i postupno gubi svoju valovitost. Ekspresija gena kolagena tipa VII opada i njegovo pravilno stvaranje više nije sigurno. Gubitak kolagena VII se ubrzava kod kože oštećene UV zračenjem i može uzrokovati smanjenu koheziju u različitim slojevima kože. To je glavni protein u građi žilica koje omogućuju pravilnu koheziju između epidermisa i dermisa. Komunikacija i razmjena nutrijenata između epidermisa i dermisa je smanjena što mijenja homeostazu kože kao i njena mehanička svojstva.

Na nivou dermisa
Dolazi do smanjenja broja i veličine fibroblasta. Ta pojava utiče na stvaranje kolagenih i elastinih vlakana te glikozaminoglikana (GAG). Međutim, proizvodnja enzima koji razbijaju proteine u koži (kolagenaze i elastaze) raste s godinama. Sad je već prihvaćeno da se sadržaj kolagena smanjuje s godinama uz smanjenje topljivosti molekula kolagena i promjene njihovih mehaničkih svojstava. Starenje ljudskih fibroblasta prati smanjenje sinteze kolagena dok sinteza sveukupnih nekolagenih proteina ostaje netaknuta. Elastina vlakna takođe prolaze kroz promjene, prorjeđuju se, gube orijentaciju i nedostatak hidratacije mijenja njihova elastična svojstva i uzrokuje pucanje. Uz smanjenu sintezu kolagena starenje kože hijaluronsku kiselinu u dermisu čini krhkom i ona postaje vrlo osjetljiva na raspad pod uticajem određenih enzima.

Šta zapamtiti o koži u menopauzi?

ČINJENICA 1
Menopauza je razdoblje kliničkih promjena koje mogu imati sljedeće efekte na kožu
· Atrofija
· Oslabljenost kožnog tkiva
· Isušivanje
ČINJENICA 2
Postoje 2 tipa promjena

BIOLOŠKE PROMJENE
· veliko smanjenje funkcije lojnih žlijezda
· promjena dermalne strukture vidljiva zbog smanjenja viskoelastičnosti kože (twistometer) i povećanje stvaranja nabora na koži pri pritisku (densiscore).
· smanjenje debljine epidermisa

PROMJENE NA KOŽI
· raspad proteina i ljuštenje se usporavaju i uzrokuju nakupljanje starih keratinocita

DHEA EKSPERTIZA
DHEA je poznata u znanstvenoj zajednici kao hormon koji čuva mladolikost i kojeg ljudsko tijelo prirodno proizvodi. Imamo ga unutar sebe i on garantuje mladolikost, svježinu i ljepotu kože. Otkrili smo da je nakon menopauze tijelo iskoristilo 90% DHEA hormona što je glavni uzrok gubitka mladolikosti.
Klinička su ispitivanja opisala kliničke znakove i sastav kože žena u menopauzi, a Vichy je zainteresovan i za uticaj pada nivoa DHEA na kožu tokom menopauze.
Proučavan je klinički utjicaj topičke primjene i dokazan je uticaj na zadebljavanje epidermisa, povećanje broja i veličine lojnih žlijezda, smanjenje „papirnatog“ izgleda kože i bolji ten.
Klinički efekti primijećeni u ove dvije studije doveli su do nove studije čija je svrha razjasniti efekat topičkog tretmana hormona DHEA na aktivaciju gena i proteine povezane sa njima.
Nekoliko često postavljanih pitanja o hormonu DHEA da ga pobliže objasnimo:
Koji su klinički učinci na pad hormona u menopauzi?
Klinički znakovi hormonskog starenja određeni su prije nekoliko godina: atrofija, ovješenost kožnog tkiva i isušenost 3 su glavna klinička znaka povezana s padom razine hormona u menopauzi.
Koža je zahvaćena na više razina:

• U epidermisu je usporena sinteza lipida što dovodi do promjene funkcije barijere i suhoće kože. Koža se slabije obnavlja i postaje beživotna i suha.
• Dolazi do ravnanja dermalno-epidermalne junkcije i smanjenja proizvodnje kolagena tipa IV što uzrokuje smanjenje homeostaze kože, a time i komunikacije i razmjene između epidermisa i dermisa.
• U dermisu dolazi do smanjenja gustoće i ovješenosti volumena uslijed smanjene proizvodnje kolagena, elastina i raznih glikozaminoglikana (GAG).

ŠTA JE DHEA?

DHEA (dehidroepiandrosteron ili prasteron) je steroidni hormon koji se sintetiše od 7. godine putem nadbubrežne žlijezde u kojoj se sintetišu svi spolni hormoni. Oni reguliraju brojne aspekte biologije kože. Uloga DHEA hormona kao prekursora svih hormona čini ga važnim čimbenikom u homeostazi ljudskog tijela, posebno kože.
Njegova proizvodnja je na vrhuncu oko 25. godine, a s godinama se smanjuje. U dobi od 70 godina nalazimo samo 10% njegove maksimalne vrijednosti.

NJEGOVA ULOGA U STARENJU KOŽE?

Nakon prikupljenog znanja i određivanja bioloških menhanizama hormonalnog starenja kože
Vichy se zainteresovao za ulogu DHEA hormna u starenju kože.
Na početku je dokazano da je DHEA glavni hormon u održavanju mladolikosti kože. Ustvari, klinički utjecaj nadoknade DHEA hormona (oralno) proučavan je da se otkrije može li ovaj hormon ispraviti i zaustaviti znakove starenja. Ova studija pokazuje da je uticaj hormona DHEA bio:

• poboljšanje funkcije lojnih žlijezda i hidratacije
• smanjenje pigmentacije kože
• povećanje gustine epidermisa

Klinički uticaj topičke primjene DHEA hormona je istražen i pokazao se efekat na povećanje gustine epidermisa, porast broja i veličine lojnih žlijezda, smanjenje „papirnatog“ izgleda kože i poboljšanje tena.
Klinički učinci primijećeni u ove dvije studije predstavljaju bazu za implementaciju nove studije (genomsku i proteomsku) čiji je cilj dokazivanje uticaja DHEA hormona na aktivaciju gena i njima odgovarajućih proteina.

Genomska je studija odredila da se primjenom DHEA hormona potiču geni uključeni u proliferaciju keratinocita, dok se oni povezani s diferencijacijom smanjuju što je dokaz regulacije homepostaze kože. Na razini dermisa topička primjena DHEA hormona uzrokuje povećanje ekspresije gena uključenih u strukturu dermisa.

Ove su opažanja potvrđena proteomskom studijom gdje je dokazano povećanje ekspresije kolagena tipa I i III i HSP 47.

Vichy je tako odredio DHEA kao ključni hormon odgovoran za reaktivaciju osnovnih markera mladolikosti kože na kojeg utiče pad nivoa hormona koji se javlja u menopauzi.